Tandarts en technicus: samen de patiënt zien
NICO CREUGERS OVER NIEUWE ONTWIKKELINGEN
De kritischer wordende patiënt en de toegenomen technische mogelijkheden vragen om een andere werkverhouding tussen de tandarts en de tandtechnicus. De laatste moet veel zichtbaarder worden voor de patiënt, stelt hoogleraar Nico Creugers. En de tandarts van de toekomst zal veel minder behandelaar zijn voor zijn patiënten en veelmeer de regisseur van diens mondzorg.
Nico Creugers is hoogleraar restauratieve tandheelkunde, in het bijzonder de occlusie-opbouw, aan de opleiding tandheelkunde van de Radboud Universiteit Nijmegen. Ook is hij hier opleidingsdirecteur. Hij is in deze hoedanigheid actief sinds 1994 en werkte tot die tijd als tandarts in Arnhem. Recent won hij de prof.dr Lammersprijs van het UMC Nijmegen, vanwege zijn bijzondere verdiensten op onderwijsgebied. Zijn stellingname is dat de hedendaagse tandarts na zijn opleiding niet klaar is: het vak is een education permanente.
Wat beschouwt u als de belangrijkste ontwikkelingen op het gebied van de tandheelkunde van de laatste twee decennia?
‘Op materiaalgebied de ontwikkelingen in de implantologie en het feit dat afscheid werd genomen van amalgaam. En op menselijk niveau het gegeven dat cariës minder vaak voorkomt bij kinderen en jongeren en zich verplaatst naar de oudere bevolking. Het probleem hierbij is echter dat die preventie nog op de jongeren gericht is en dat het onderwerp in de ouderenzorg ernstig onderbelicht is. Onze taak als opleiders is om hierin verandering te brengen, tandartsen bewust te maken van deze ontwikkeling. Gerodontologie is altijd al een vast onderdeel van ons vak geweest, maar wordt doorgaans niet aantrekkelijk gevonden. In 2012 gaan wij de derdejaarsstudenten het veld in sturen voor ouderenstages, om te zorgen dat de mondzorg voor die ouderen geregeld wordt. Een soort maatschappelijke stage dus. Ze hoeven die zorg niet allemaal zelf te gaan verlenen, maar ze moeten wel zorgen dat er structuren ontstaan die in die zorgverlening voorzien.’
En wat zijn de belangrijkste ontwikkelingen in de tandtechniek?
‘Enerzijds is dat de automatisering, die ervoor zorgt dat steeds nauwkeuriger werk kan worden geleverd en dat steeds meer mensenwerk door machines kan worden overgenomen. Denk hierbij niet alleen aan het digitaal vervaardigen van prothesen die maatwerk zijn voor de individuele patiënt, maar ook aan de digitale afdruk, die het happen echt gaat vervangen. De digitale afdruk geeft de tandarts en de tandtechnicus veel meer feedback. Al geloof ik niet in de belofte dat dit kostenbesparend zal werken. Als iets makkelijk toepasbaar is, zal het ook vaker gebruikt worden.
Anderzijds zien we een toename van de vraag naar maatwerk. Hiervoor moet de tandtechnicus dichterbij de patiënt komen te staan, zodat zijn expertise optimaal kan worden benut. Mensen gaan het esthetische aspect van hun mondzorg steeds belangrijker vinden, zijn ook bereid daarvoor te betalen en weten beter wat er mogelijk is. Ze gaan dus heel specifieke vragen stellen en de tandtechnicus is bij uitstek degene die daarop de antwoorden weet en die de producten kan leveren die deze mensen willen hebben.’
Welke wetenschappelijke ontwikkelingen spelen zich op het gebied van de tandtechniek af?
‘Belangrijk is het zoeken naar metaalvervangende materialen. Vooral combinatiematerialen lijken interessant. De tand is opgebouwd uit tandbeen, dat een beetje veert, met daaromheen een harde glazuurlaag. Keramiek is alleen maar hard, dus wordt gezocht naar mogelijkheden om het te combineren met ander materiaal dat elastischer is. Laboratoriumonderzoek wijst uit dat zo’n combinatie een grotere breukweerstand heeft en zich meer gedraagt als echt biologisch materiaal. Maar het is nog in ontwikkeling, de toepassing ervan bij patiënten is nog niet evidence based.
Ander onderzoek hangt samen met de wens om bij een defect in de tand het gezonde weefsel zoveel mogelijk te sparen. Bijvoorbeeld door geen hele vervangende kies te plaatsen waar een halve volstaat. Niet de patiënt aanpassen aan de materialen die je hebt dus, maar andersom.
En dan is er ook nog stamcelonderzoek voor biologische reparatie, door tanden te laten groeien dus. Theoretisch kan dit al en er wordt in het laboratorium mee geëxperimenteerd. Het probleem is alleen nog dat de cellen gevoed moeten worden. En naarmate zich meer weefsel vormt, wordt het moeilijker om bij de cellen in de kern te komen.’
Heeft de behandelaar in de praktijk zicht op deze wetenschappelijke ontwikkelingen?
‘Het gaat te ver om te spreken van een kloof tussen de twee, maar de interesse vanuit de praktijk voor de wetenschap is wel relatief beperkt. Tot voor kort werd in de opleiding dan ook relatief weinig aandacht besteed aan die wetenschap. We hebben dat veranderd in de hoop dat tandartsen een beter begrip krijgen van wat die hun kan bieden. Die kennis hebben ze ook nodig, want de patiënt wil een behandelplan dat gebaseerd is op wetenschappelijke principes. Bovendien stijgt het aantal ouderen. En om die mondkundig goed te behandelen, moet de tandarts begrip hebben van de ziektebeelden en het medicijngebruik van deze mensen. Dus proberen we mensen in opleiding te doordringen van het feit dat ze hun hele leven lang moeten blijven leren.’
Even naar de tandtechnischematerialen. Hoe kijkt u aan tegen zaken als composiet, zirconiumen partiële prothesen?
‘Composiet wordt nu nog direct in de mond gebruikt, maar zal steeds meer richting laboratorium verschuiven en dus voor indirect gebruik toegepast gaan worden. Ook weer een voorbeeld van steeds meer maatwerk, en daaraan gekoppeld een grotere rol voor de tandtechnicus. Hetzelfde geldt voor de combinatie van composiet en glasvezel, bedoeld om te treksterkte te verbeteren. De tandarts kan dit zelf toepassen, maar hij kan het ook de tandtechnicus laten doen, want die kan heel nauwkeurig de architectuur bepalen.
Zirconium is het sterkste materiaal in de tandheelkunde en zal dit voorlopig nog blijven. Het is goed te frezen, goed te combineren met ander materialen en heel wit. En dat willen patiënten.
Wat de uitneembare partiële prothesen betreft zou je denken: die zijn uit de tijd nu we implantaten hebben. Maar niet iedereen wil implantaten en die zijn ook niet bij iedereen toepasbaar of voor iedereen betaalbaar. De tandheelkunde is heel conjunctuurgevoelig; als mensen minder geld hebben, ontstaat ineens weer vraag naar die partiële prothesen. Het is dus te hopen dat de expertise op dit gebied niet verloren gaat, want ze komen beslist terug. Ook voor ouderen die geen zin meer hebben in implantaten. Gelukkig verschijnt binnenkort – voor het eerst in vijftien jaar – een Nederlandstalig boek over de techniek van partiële prothesen.’
Wat betekent dit alles voor de relatie tussen de tandarts en de tandtechnicus?
‘Het vak van de tandarts is veel meer biologisch geworden, door implantologie en het toegenomen inzicht in mondziekten. Als je de goede dingen wilt doen, moet je dus de biologie begrijpen. Dit weerspiegelt zich ook in de opleiding, waar de aandacht voor de tandtechniek vergeleken met tien jaar geleden duidelijk minder geworden is. De tandtechnicus moet die lacune vullen, door veel dichter bij de patiënt te komen. Hij moet machines in huis hebben die op basis van halffabrikaten goede kwaliteit kunnen bieden en op basis van die halffabrikaten moet hij bij de patiënt zelf en samen met de tandarts maatwerk leveren. Het biologische deel hoort dus bij de tandarts en het tandtechnische deel bij de tandtechnicus, zo vullen ze elkaar optimaal aan. Eigenlijk moet de tandarts meer regisseur worden dan uitvoerder. Hij moet samen met de patiënt een behandelplan opstellen en beslissingen nemen. Op die basis kan hij veel beter differentiëren voor zijn patiënten. De een heeft genoeg aan een controle per twee of drie jaar, terwijl de ander misschien wel drie controles per jaar nodig heeft.’
Ziet het er in de praktijk er ook al zo uit?
‘Nee. Aan de ene kant zie je dat de tandarts veel werk doorschuift naar preventie-assistenten omdat die goedkoper zijn dan mondhygiënisten. Dit plaatst de mondhygiënisten aan de zijlijn, terwijl die een veel grotere rol zouden kunnen spelen. Aan de andere kant hoor je van tandtechnici nog wel eens dat zij zich door tandartsen niet zo gewaardeerd voelen. Maar ze moeten zelf ook meer uit hun schulp kruipen, ze kennen hun rol nog niet genoeg. Ze zijn als branche gebundeld om de tandarts te voorzien van hulpmiddelen, maar ze zouden dit samen met de tandarts voor de patiënt moeten gaan doen. Hiervoor is echter wel scholing nodig. En ze moeten ook vaker naar tandartscongressen, of met de tandartsorganisaties in gesprek gaan. Ze moeten zich laten zien.’
Frank van Wijck is freelance journalist en gespecialiseerd in de gezondheidszorg